對(duì)于糖尿病患者而言,，低血糖反應(yīng)是很常見的一個(gè)現(xiàn)象,，輕者進(jìn)食后就可緩解，重者需要口服或注射高濃度葡萄糖,。錦州海城市騰鰲中心衛(wèi)生院,錦州海城市第四人民醫(yī)院

糖尿病發(fā)生一次嚴(yán)重低血糖可能會(huì)導(dǎo)致整個(gè)前期血糖調(diào)控的失敗,，故對(duì)于內(nèi)分泌科醫(yī)師而言，緊急識(shí)別處理,、探究背后的原因尤為重要,。

1. 低血糖的診斷思路與分級(jí)

首先根據(jù)經(jīng)典的 Whipple’s 三聯(lián)征，即：（1）自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀,、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀,，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作。（2）發(fā)作時(shí)血糖低于 3.9 mmol/L（糖尿病患者）或 2.8 mmol/L（非糖尿病患者）,。（3）口服或靜脈注射葡萄糖后,，癥狀可立即消失,。低血糖診斷明確,。

臨床癥狀：

交感神經(jīng)興奮：心悸、焦慮、出汗,、饑餓感,、震顫等癥狀和面色蒼白、心動(dòng)過速等體征,。

中樞神經(jīng)癥狀：虛弱,、乏力、頭暈,、頭痛,、行為異常、神志改變,、認(rèn)知障礙,、抽搐、昏迷等癥狀和低體溫,、癲癇發(fā)作等體征,。

注意：對(duì)于老年患者而言，低血糖的臨床表現(xiàn)可能不典型或表現(xiàn)為行為異常,，甚至只監(jiān)測(cè)到血糖降低但并無不適（無癥狀性低血糖）,，尤其是在夜間發(fā)生低血糖者，如不被及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能會(huì)危及性命,，這也是對(duì)老年患者血糖標(biāo)準(zhǔn)放寬的原因之一,。

其次，明確低血糖分級(jí)：

1 級(jí)低血糖：血糖 < 3.9 mmol/L,，且 ≥ 3.0 mmol/L,。此時(shí)患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，患者可以自我處理

2 級(jí)低血糖：血糖 < 3.0 mmol/L,，出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀,，大部分患者可以自我處理

3 級(jí)低血糖：需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件，伴有意識(shí)和（或）軀體改變,，但沒有特定血糖界限,，往往導(dǎo)致患者預(yù)后不佳

2.  常見誘因

（1）胰島素及胰島素促泌劑過量導(dǎo)致低血糖。臨床中用該類藥物應(yīng)從小劑量開始,，逐漸增加劑量,，謹(jǐn)慎調(diào)整。

可以引起低血糖的藥物如胰島素,、磺脲類,、非磺脲類胰島素促泌劑，二甲雙胍,、α-葡萄糖苷酶抑制劑,、TZDs 單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖,，DPP-4 抑制劑、GLP-1 受體激動(dòng)劑,、SGLT2 抑制劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小,。

（2）未按時(shí)進(jìn)食、或進(jìn)食過少等外源性葡萄糖攝入減少或延遲導(dǎo)致低血糖者,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育時(shí)應(yīng)囑托患者按時(shí)按量進(jìn)餐,。

（3）運(yùn)動(dòng)量增加等葡萄糖利用增加導(dǎo)致低血糖者，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加碳水化合物的量,。

（4）酒精攝入,、尤其是空腹飲酒等內(nèi)源性葡萄糖生成下降導(dǎo)致低血糖者，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒,。

（5）減重后,、運(yùn)動(dòng)量增加后、血糖控制改善后,、夜間等胰島素敏感性增高導(dǎo)致低血糖者,，應(yīng)提前與患者溝通好，做好應(yīng)對(duì)低血糖發(fā)生的措施,，同時(shí)根據(jù)患者血糖逐漸減少藥量,。

（6）腎功能不全等胰島素清除能力降低導(dǎo)致低血糖，結(jié)合患者腎功情況選擇用藥或適量調(diào)整藥物劑量,。

3.  低血糖治療

（1）對(duì)于糖尿病患者,，血糖 < 3.9 mmol/L 需要立即補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。

（2）懷疑低血糖者應(yīng)立即測(cè)血糖,，如不能及時(shí)測(cè)量,，應(yīng)按照低血糖處理。

（3）對(duì)于意識(shí)清楚者可以口服 15 ~ 20 g 糖類食品,，意識(shí)障礙者給予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 靜脈注射,，或胰高血糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌注。

相當(dāng)于 15 g 葡萄糖的碳水化合物：2 ~ 5 個(gè)葡萄糖片,，示不同商品標(biāo)識(shí)測(cè)定,；10 塊水果糖；兩大塊方糖,；150 ~ 200 mL 新鮮水果汁,、可樂；一杯脫脂牛奶,；一大勺的蜂蜜或玉米汁,。

（4）每 15 分鐘監(jiān)測(cè)血糖，如血糖仍然 ≤ 3.9 mmol/L,，再給予葡萄糖口服或注射,；血糖在 3.9 mmol/L 以上但距離下一次進(jìn)餐時(shí)間大于 1 小時(shí),，給予含有淀粉或蛋白質(zhì)的食物；血糖仍然 ≤ 3.0 mmol/L,，繼續(xù)給予 50% 葡萄糖 60 mL 靜脈注射。

對(duì)于糖尿病患者而言,，低血糖反應(yīng)是很常見的一個(gè)現(xiàn)象,，輕者進(jìn)食后就可緩解，重者需要口服或注射高濃度葡萄糖,。

糖尿病發(fā)生一次嚴(yán)重低血糖可能會(huì)導(dǎo)致整個(gè)前期血糖調(diào)控的失敗,，故對(duì)于內(nèi)分泌科醫(yī)師而言，緊急識(shí)別處理,、探究背后的原因尤為重要,。

1. 低血糖的診斷思路與分級(jí)

首先根據(jù)經(jīng)典的 Whipple’s 三聯(lián)征，即：（1）自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀,、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀,，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作。（2）發(fā)作時(shí)血糖低于 3.9 mmol/L（糖尿病患者）或 2.8 mmol/L（非糖尿病患者）,。（3）口服或靜脈注射葡萄糖后,，癥狀可立即消失。低血糖診斷明確,。

臨床癥狀：

交感神經(jīng)興奮：心悸,、焦慮、出汗,、饑餓感,、震顫等癥狀和面色蒼白、心動(dòng)過速等體征,。

中樞神經(jīng)癥狀：虛弱,、乏力、頭暈,、頭痛,、行為異常、神志改變,、認(rèn)知障礙,、抽搐、昏迷等癥狀和低體溫,、癲癇發(fā)作等體征,。

注意：對(duì)于老年患者而言，低血糖的臨床表現(xiàn)可能不典型或表現(xiàn)為行為異常,，甚至只監(jiān)測(cè)到血糖降低但并無不適（無癥狀性低血糖）,，尤其是在夜間發(fā)生低血糖者,，如不被及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能會(huì)危及性命，這也是對(duì)老年患者血糖標(biāo)準(zhǔn)放寬的原因之一,。

其次,，明確低血糖分級(jí)：

1 級(jí)低血糖：血糖 < 3.9 mmol/L，且 ≥ 3.0 mmol/L,。此時(shí)患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀,，患者可以自我處理

2 級(jí)低血糖：血糖 < 3.0 mmol/L，出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀,，大部分患者可以自我處理

3 級(jí)低血糖：需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件,，伴有意識(shí)和（或）軀體改變，但沒有特定血糖界限,，往往導(dǎo)致患者預(yù)后不佳

2.  常見誘因

（1）胰島素及胰島素促泌劑過量導(dǎo)致低血糖,。臨床中用該類藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量,，謹(jǐn)慎調(diào)整,。

可以引起低血糖的藥物如胰島素、磺脲類,、非磺脲類胰島素促泌劑,，二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑,、TZDs 單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖,，DPP-4 抑制劑、GLP-1 受體激動(dòng)劑,、SGLT2 抑制劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小,。

（2）未按時(shí)進(jìn)食、或進(jìn)食過少等外源性葡萄糖攝入減少或延遲導(dǎo)致低血糖者,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病教育時(shí)應(yīng)囑托患者按時(shí)按量進(jìn)餐,。

（3）運(yùn)動(dòng)量增加等葡萄糖利用增加導(dǎo)致低血糖者，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加碳水化合物的量,。

（4）酒精攝入,、尤其是空腹飲酒等內(nèi)源性葡萄糖生成下降導(dǎo)致低血糖者，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒,。

（5）減重后,、運(yùn)動(dòng)量增加后、血糖控制改善后,、夜間等胰島素敏感性增高導(dǎo)致低血糖者,，應(yīng)提前與患者溝通好，做好應(yīng)對(duì)低血糖發(fā)生的措施,，同時(shí)根據(jù)患者血糖逐漸減少藥量,。

（6）腎功能不全等胰島素清除能力降低導(dǎo)致低血糖,，結(jié)合患者腎功情況選擇用藥或適量調(diào)整藥物劑量。

3.  低血糖治療

（1）對(duì)于糖尿病患者,，血糖 < 3.9 mmol/L 需要立即補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物,。

（2）懷疑低血糖者應(yīng)立即測(cè)血糖，如不能及時(shí)測(cè)量,，應(yīng)按照低血糖處理,。

（3）對(duì)于意識(shí)清楚者可以口服 15 ~ 20 g 糖類食品，意識(shí)障礙者給予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 靜脈注射,，或胰高血糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌注,。

相當(dāng)于 15 g 葡萄糖的碳水化合物：2 ~ 5 個(gè)葡萄糖片,，示不同商品標(biāo)識(shí)測(cè)定；10 塊水果糖,；兩大塊方糖,；150 ~ 200 mL 新鮮水果汁、可樂,；一杯脫脂牛奶,；一大勺的蜂蜜或玉米汁。

（4）每 15 分鐘監(jiān)測(cè)血糖,，如血糖仍然 ≤ 3.9 mmol/L,，再給予葡萄糖口服或注射；血糖在 3.9 mmol/L 以上但距離下一次進(jìn)餐時(shí)間大于 1 小時(shí),，給予含有淀粉或蛋白質(zhì)的食物,；血糖仍然 ≤ 3.0 mmol/L，繼續(xù)給予 50% 葡萄糖 60 mL 靜脈注射,。