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在臨床工作低血糖往往比高血糖更危險(xiǎn),，因此,，在工作中遇到低血糖患者需要及時(shí)給予準(zhǔn)確的判斷，做出相應(yīng)的處理,，保證患者時(shí)間得到有效的處置,。錦州海城市騰鰲中心衛(wèi)生院,錦州海城市第四人民醫(yī)院
01關(guān)于血糖及低血糖常見概念
1、血糖：通常指的是血液中的游離葡萄糖,。健康人在正常情況下,，血糖在空腹和飽腹的情況下都能維持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。正常人的空腹血糖小于6.1mmol/l,，餐后兩小時(shí)血糖小于7.8mmol/l,。
2、隨機(jī)血糖：無論是否進(jìn)食,，任何時(shí)間的血糖濃度,。在懷疑有低血糖或明顯高血糖時(shí)隨時(shí)檢查。正常人隨機(jī)血糖不超過11.1mmol/L,。
3,、低血糖：在醫(yī)學(xué)上，不同人群的低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)不同,由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）較非糖尿病患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高,、危害更大,，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的:非糖尿病患者低血糖標(biāo)準(zhǔn)是血糖＜2.8 mmol/L，而糖尿病患者血糖＜3.9 mmol/L ,。
4,、低血糖反應(yīng)：臨床上，有些糖尿病患者在出現(xiàn)心慌,、饑餓等低血糖癥狀時(shí),，查隨機(jī)血糖并不低，在排除心臟疾患的前提下,，我們把這種現(xiàn)象稱之為“低血糖反應(yīng)”,。
5、低血糖危象：系由于各種病理性因素導(dǎo)致機(jī)體血糖水平過低2.2 mmol/L和(或)血糖下降速度過快,，引起以腦功能受損和自主神經(jīng)興奮性異常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,。
6、無癥狀性低血糖：無癥狀性低血糖的患者在發(fā)生低血糖時(shí)往往沒有任何感覺和先兆,，病人常在不知不覺中陷入昏迷,，如果搶救不及時(shí)，患者很可能因?yàn)槌掷m(xù)的低血糖狀態(tài)變成植物人，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn),。
7,、蘇木杰反應(yīng)：指夜間低血糖后出現(xiàn)早晨高血糖的現(xiàn)象，多見于1型糖尿病的患者,，也可見于2型糖尿病接受或未接受胰島素治療者,。
02低血糖的常見誘因及機(jī)制
1、降糖藥物：胰島素及胰島素促泌劑過量,，沒有及時(shí)進(jìn)餐,，是導(dǎo)致低血糖常見的原因。引起低血糖的藥物如胰島素,、磺脲類、非磺脲類胰島素促泌劑,，二甲雙胍,、α-葡萄糖苷酶抑制劑等。
2,、進(jìn)食量不足：規(guī)律飲食很重要,，是控制血糖的必要條件，但過分地限制食物的攝入,、不規(guī)則或延遲進(jìn)食,，易致糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。
3,、體力消耗過大：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)體代謝,，增強(qiáng)心血管功能，提高機(jī)體免疫力,，有利于糖尿病癥狀的改善,，并能減少并發(fā)癥。但突然加大運(yùn)動(dòng)量(劇烈的活動(dòng)或勞動(dòng))或變更運(yùn)動(dòng)時(shí)間,，可使葡萄糖消耗過多而誘發(fā)低血糖反應(yīng),。
4、嘔吐,、腹瀉：嘔吐,、腹瀉可使機(jī)體能量（尤其是碳水化合物）攝入減少，從而誘發(fā)低血糖,。
5,、過度飲酒：2型糖尿病患者在空腹?fàn)顟B(tài)下飲酒會(huì)導(dǎo)致大量乙醇快速進(jìn)入體內(nèi)，抑制肝糖原的糖異生過程,，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生,，過度飲酒則會(huì)導(dǎo)致肝臟調(diào)節(jié)血糖能力下降，也會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀。
6,、肝腎功能不全：肝腎功能不全可影響藥物代謝及清除,，使胰島素排泄延緩，口服降糖藥半衰期延長(zhǎng),，導(dǎo)致降糖藥物在體內(nèi)蓄積,。
7、自主神經(jīng)功能障礙：糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)功能障礙,，自主神經(jīng)功能障礙影響機(jī)體對(duì)低血糖的調(diào)節(jié)能力,，增加發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),，低血糖也可能誘發(fā)或加重患者自主神經(jīng)功能障礙,，形成惡性循環(huán)。
8,、血糖控制目標(biāo)過嚴(yán)：嚴(yán)格的血糖控制會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn),，并且嚴(yán)重低血糖可能與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因此,，對(duì)有低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖的糖尿病患者除調(diào)整治療方案外還應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo),。
03低血糖臨床表現(xiàn)
一、低血糖的臨床癥狀表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān),，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)癥狀：
1,、交感神經(jīng)興奮癥狀：常出現(xiàn)在血糖快速下降時(shí)，表現(xiàn)為饑餓,、軟弱,、倦怠、乏力,；出汗,、焦慮、心悸,；皮膚感覺異常（如口唇周圍麻木）,；肢體震顫（如手抖、站立不穩(wěn)）,；
2,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化：見于血糖緩慢而持續(xù)下降，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍,、聽力下降,、記憶力、計(jì)算力,、判斷能力均減弱,，意識(shí)朦朧,、嗜睡，甚至意識(shí)不清,，呼之不應(yīng),，癲癇樣抽搐，偏癱,、大小便失禁直至昏迷,。
另外臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的糖尿病患者發(fā)生低血糖時(shí)的臨床表現(xiàn)并不完全一樣,。在不同人群中低血糖有不同的表現(xiàn)：
（1）老年人發(fā)生低血糖時(shí)：要么沒有任何癥狀（即“無癥狀性低血糖”）只是神情比較淡漠,，要么表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀如言語(yǔ)行為反常、抽搐,、偏癱,、意識(shí)障礙、嗜睡,、昏迷等,，很容易被誤診為“急性腦卒中”或“癲癇發(fā)作”。
（2）成年人發(fā)生低血糖時(shí)：易感饑餓,、心慌、出虛汗,、乏力,、手抖等典型的交感神經(jīng)興奮癥狀。
（3）嬰幼兒及低齡兒童發(fā)生低血糖時(shí)：常表現(xiàn)為哺乳困難,、易激惹,、好哭鬧、面色蒼白,、出冷汗,、注意力不集中、易驚,、遺尿等,，由于癥狀缺乏特異性，必須細(xì)心觀察方能發(fā)現(xiàn),。
二,、按照低血糖程度，臨床表現(xiàn)分度
1,、輕度低血糖：通常會(huì)有饑餓感,，還會(huì)出現(xiàn)心慌、手顫,、頭昏眼花,、虛弱無力,、出冷汗、面色蒼白,、注意力難以集中等癥狀,。
2、中度低血糖：除了具有上述癥狀外,，還可能出現(xiàn)一些古怪的行為,，比如喜怒無常、隨地大小便,、無理取鬧,、精神錯(cuò)亂等。
3,、重度低血糖：昏迷,、抽搐、肢體痙攣,、小便失禁,、心律失常、腦血管意外等,，甚至危及生命,。
04診斷依據(jù)
1、典型的低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有Whipple三聯(lián)征特點(diǎn)
（1）自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀,、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀,，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作。
（2）發(fā)作時(shí)血糖低于 3.9 mmol/L（糖尿病患者）或 2.8 mmol/L（非糖尿病患者）,。
（3）口服或靜脈注射葡萄糖后,，癥狀可立即消失。低血糖診斷明確,。
2,、低血糖的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
（1）1 級(jí)低血糖：血糖 < 3.9 mmol/L，且 ≥ 3.0 mmol/L,。此時(shí)患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀,，患者可以自我處理
（2）2 級(jí)低血糖：血糖 < 3.0 mmol/L，出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀,，大部分患者可以自我處理
（3）3 級(jí)低血糖：需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件,，伴有意識(shí)和（或）軀體改變，但沒有特定血糖界限,，往往導(dǎo)致患者預(yù)后不佳
05低血糖如何快速處置
1,、臥床休息：患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)后，應(yīng)臥床休息,。
2,、立即監(jiān)測(cè)血糖：懷疑低血糖者應(yīng)立即測(cè)血糖,，如不能及時(shí)測(cè)量，應(yīng)按照低血糖處理,，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵,。
3、立即口服易吸收,、糖分含量高的食物:如果意識(shí)清醒,，最為有效的方法就是——進(jìn)食快速起效的含糖量約為15-20克的食品：指南建議吃2-5個(gè)葡萄糖片（要是能買到，備著點(diǎn)）或10塊水果糖,、兩塊方糖,，或150-200毫升新鮮水果汁及其他含糖飲料，或一杯脫脂牛奶,，或一大勺蜂蜜,。
4、立即撥打急救電話：如果家人發(fā)現(xiàn)糖友已經(jīng)出現(xiàn)喝水嗆咳,，或昏迷狀態(tài),，就不要再進(jìn)食任何食品了，否則有窒息風(fēng)險(xiǎn),，此時(shí)應(yīng)該側(cè)躺保證氣道暢通,，并撥打急救電話；如果糖友感覺嗜睡,、反應(yīng)遲鈍,，也應(yīng)撥打急救電話，將患者送往醫(yī)院救治,。
5、靜脈注射升糖藥物：對(duì)于意識(shí)清楚者可以口服 15 ~ 20 g 糖類食品,，意識(shí)障礙者給予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 靜脈注射,，或胰高血糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌注，15分鐘復(fù)查血糖,。